جراحة الورم الميلانيني

Surgical treatment of malignant melanoma

يتم تحديد جراحة سرطان الجلد من نوع ميلانوما (melanoma) وفقا لمرحلة تقدم المرض. عند تواجد شك لامكانية وجود سرطان في ورم ما على سطح الجلد يجب القيام باستئصاله بشكل تام وإرساله من اجل فحصه بواسطة المجهر. ولا يكفي أخذ عينة سطحية (حلق - Shaving). النتيجة الباثولوجية تشمل نوع الورم، وعمق أو درجة تغلغل الورم، في حال كان هنالك تقرحات (Ulceration) أو اختفاء ذاتي (Regression).

المراحل المبكرة والمراحل المتقدمة للميلانوما

هنالك تقنيتين من شأنهما أن تساعدا على التقييم المجهري لمرحلة المرض (Microstaging):

  1. التقييم بحسب مدى تغلغل الورم للطبقات الجلدية (Clark).
  2. بحسب عمق تغلغل الورم بالمليمتر (Breslow).

عمق تغلغل الورم بالمليمتر قد يساعد على التنبؤ باحتمال تكرر المرض. المرضى الذين أصيبوا بالورم الميلانيني بعمق 1 ملم احتمال تكرر المرض لديهم ضئيلة مقارنة بالمرضى الذين يبلغ عمق تغلغل المرض لديهم ما بين 1-4 ملم والذين يعانون من خطر متوسط لعودة المرض بينما المرضى الذين يعانون من عمق تغلغل الورم الذي يبلغ أكثر من 4 ملم فاحتمال تكرر المرض لديهم مرتفع جدا.

يتم استمرار العلاج بهذا الورم وفقا لدرجة تغلغل الورم بالجلد. لدى المرضى المصابين بورم بعمق 1 ملم أي مرحلة 3 بحسب مقياس كلارك (Clark) من دون وجود تقرحات أو اختفاء الورم، فإن العلاج المناسب هو استئصال الورم بشكل موسع مع حواف خالية من المرض والتي تصل لعرض 1 سم. يتم القيام بتقييم مرضي لمرحلة المرض لكل المرضى، عن طريق الفحص البدني من اجل اكتشاف العقد اللمفاوية الموضعية المتضخمة، وفحص شامل لكل الجسم عن طريق المسح بواسطة التصوير الطبقي (CT) من أجل أمر نفي وجود أي نقائل موزعة, ولتمكين المقارنة مع فحوصات مستقبلية.  

جراحة الورم الميلانيني الموضعية تشمل استئصال موسع بحسب سمك الورم: يجب القيام بالاستئصال والمحافظة على حواف اضافية بقطر 1 سم للأورام التي يصل عمقها ل-1 سم كما يجب الإبقاء على حواف بقطر 2 سم للأورام الأكثر عمقا. في بعض الحالات تكون هنالك حاجة لزرع الجلد أو بتحريك سديلة جلدية من أجل تغطية المنطقة المكشوفة بعد الاستئصال الموسع.

تقوم نقائل هذا الورم بالانتشار أولا إلى العقد اللمفاوية. للمرضى الذين تم عندهم اكتشاف عقد لمفاوية هنالك شك بأنها مصابة (صلبة أو كبيرة) يجب عليهم القيام بأخذ عينة بواسطة إبرة رقيقة (FNA). في حال أظهر الفحص وجود ورم، يتم القيام باستئصال كافة العقد اللمفاوية المتواجدة في نفس منطقة التصريف. من بعد إجراء هذه الجراحة من المتوقع أن يتورم الطرف المصاب، وأن يشعر المريض بالألم وممكن أن يتعرض  للعدوى الموضعية.

العلاج المتبع في أيامنا لمرضى الورم الميلانيني من دون عقد اللمفاوية مصابة يعتمد على تقنية فحص العقدة اللمفاوية الخافرة (Sentinel node). هذه التقنية تعتمد على الفرضية أن انتشار المرض يتم بحسب مسار لمفاوي محدد، لمنطقة تصريف واحدة أو اثنتين والتي تكون بها العقد اللمفاوية مرتبة بشكل سلسلة. العقدة الأقرب للورم في هذه السلسلة هي ذات أعلى الاحتمالات بأن تستوعب النقائل الورمية. وهذه العقدة الأولى تدعى العقدة اللمفاوية الخافرة. وإن كانت هذه العقدة خالية من النقائل فإن باقي العقد اللمفاوية في هذه السلسلة أيضا خالية من المرض، وليس هنالك داعي لاستئصالها. وهكذا يتم تجنب جراحة استئصال جميع العقد اللمفاوية سدى. أفضلية أخرى لهذه التقنية هي بأنها تمكن من فحص عقدة واحدة بشكل جذري ودقيق أكثر من الفحوصات الروتينية وهذا الفحص يشمل أصباغ نسيجية التي ممكن أن تكشف عن نقائل صغيرة جدّا.   

عندما تحتوي العقدة الخافرة على النقائل فمن المرجح أن نجد نقائل موزعة في عقد للمفاوية أخرى تابعة لهذه السلسلة وحينها يجب استئصال سلسلة العقد اللمفاوية هذه.

يتم القيام بفحص العقدة الخافرة عن طريق دمج تقنيتين: قبل 24 ساعة من إجراء الجراحة يتم حقن المنطقة المصابة بالورم الأولي بمادة مشعة (الكولوئيد المعلم بالتكنيتيوم 99) وبعد ذلك يتم القيام بالتصوير (Lymphoscintigraphy) من أجل تحديد منطقة التصريف. خلال الجراحة، يقوم الطبيب الجراح بحقن مادة ذات لون أزرق حول الورم. وبهذه الطريقة تتجمع جزيئات المادة المشعة والمادة الملونة في العقدة الخافرة. وبواسطة الكاشف عن أشعة غاما (جيجر- Geiger) يتم تحديد منطقة تجمع المادة المشعة.

بواسطة هذه التقنية (المادة المشعة + الملونة) تصل احتمالات نجاح تحديد العقدة الخافرة إلى 98% ونسبة دقة الاختبار تصل أيضا لنفس المستوى.  

هنالك أهمية للقيام باستئصال الورم الأولي بأكمله خلال الجراحة نفسها. لأن القيام بهذا قبل تقييم إصابة العقد من شأنه مضاعفة عدد مناطق التصريف.

النقائل التي تظهر على سطح الجلد بين الورم الأولي وبين منطقة التصريف تسمى النقائل الانتقالية (Intransit). يتم علاج هذا النوع من النقائل المتواجدة في الأطراف بواسطة العلاج الكيميائي بشكل موضعي عن طريق علاج محدد للطرف المصاب من دون علاج باقي الجسم (Isolated limb perfusion). هذه التقنية تساعد على العلاج الكيميائي بواسطة ملفلان (Melphalan) بكميات كبيرة أو العلاج المناعي (عامل نخر الورم - TNF). وبهذه الطريقة يتم تجنب المضاعفات الجانبية لهذه الأدوية لأننا لا نزودها عبر الدورة الدموية. أثناء القيام بهذا العلاج يجب القيام بتسخين جسم المريض  للقيام بالقضاء على الورم, فعالية هذا العلاج هي موضعية فقط. 

لدى المرضى المصابين بنقائل مجموعية (systemic)، من المفضل بالإضافة للتصوير المحوري (CT) القيام بفحص عن طريق (PET) من أجل التأكد بأن هذه النقائل وحيدة ويمكن استئصالها عن طريق الجراحة.